Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.              Nama Lengkap              : ………………..

Tempat, Tanggal lahir   : ..………………

Alamat                           : ………………..

II.           Nama Lengkap              : ………………..

Tempat, Tanggal lahir   : ..………………

Alamat                           : ………………..

WALI NIKAH

III.        Nama Lengkap              : ………………..

Tempat, Tanggal lahir   : ..………………

Alamat                           : ………………..

WAKIL WALI NIKAH

IV.        Nama Lengkap              : ………………..

Tempat, Tanggal lahir   : ..………………

Alamat                           : ………………..

Menerangkan bahwa nama pihak ke-I, dan ke-II tersebut, di atas telah melaksanakan akad nikah siri dengan wali nikah pihak ke-III, dan mewakilkan pihak ke- IV.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dalam keterangan yang saya buat terdapat hal-hal tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia di kenakan sanksi sesuai ketentuan persetujuan pihak ke-I, II, III tersebut.

		Purworejo, 14-Januari-2012
Pihak I		Pihak II
( ……………………………..)		( ……………………………..)
Wali nikah pihak ke-III		Wakil wali nikah pihak IV
( ……………………………..)		( ……………………………..)
Saksi I		Saksi II
( ……………………………..)		( ……………………………..)